NOTICE OF PRIVACY PRACTICES/ AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Information repeats in Spanish below/ La información se repite en español a continuación

English Version

"Protected Health Information" (PHI) is information about you, including demographic information, that may identify you and that relates to your past, present or future physical or mental health or condition and related health care services. This Notice of Privacy Practices describes how we may use and disclose your medical PHI to carry out treatment, payment or health care operations and for other purposes that are permitted or required by law. It also describes your rights to access and control your PHI, as well as certain obligations I have regarding the use and disclosure of your health information.

1. MY PLEDGE REGARDING HEALTH INFORMATION

I understand that health information about you and your health care is personal. I am committed to protecting health information about you. I create a record of the care and services you receive from me. I need this record to provide you with quality care and to comply with certain legal requirements. This notice applies to all of the records of your care generated by this mental health care practice. I am required by law to:

• Make sure that PHI that identifies you is kept private.

• Give you this notice of my legal duties and privacy practices with respect to health information.

• Follow the terms of the notice that is currently in effect.

• I can change the terms of this Notice, and such changes will apply to all information I have about you. The new Notice will be available upon request.

2. USES AND DISCLOSURES OF PHI

Your PHI may be used and disclosed by me (your therapist) and others outside of our office who are involved in your care and treatment for the purpose of providing health care services to you. The following categories describe different ways that I use and disclose health information. For each category of uses or disclosures I will explain what I mean and try to give some examples. Not every use or disclosure in a category will be listed. However, all of the ways I am permitted to use and disclose information will fall within one of the categories.

• Treatment: We will use and disclose your PHI with your permission to provide, coordinate, or manage your health care and any related services. This includes the coordination or management of your health care with another provider. We will also disclose PHI to other physicians who may be treating you.

• Payment: Your PHI will be used and disclosed, as needed, to obtain payment for your health care services provided by us. This may include certain activities that your health insurance plan may undertake before it approves or pays for the health care services we recommend for you such as: making a determination of eligibility or coverage for insurance benefits, reviewing services provided to you for medical necessity, and undertaking utilization review activities. For example, obtaining approval for a hospital stay may require that your relevant PHI be disclosed to the health plan to obtain approval for the hospital admission.

• Health Care Operations: We may use or disclose, as needed, your PHI in order to support the business activities of your therapist's practice. We will share your PHI with third party business associates that perform various activities (for example, billing or transcription services) for our practice. Whenever an arrangement between our office and a business associate involves the use or disclosure of your PHI, we will have a written contract that contains terms that will protect the privacy of your PHI.

3. CERTAIN USES AND DISCLOSURES REQUIRE YOUR AUTHORIZATION

Based upon Your Written Authorization Other uses and disclosures of your PHI can be made beyond those required by law. You may revoke this authorization in writing at any time. If you revoke your authorization, I will no longer use or disclose your PHI for the reasons covered by your written authorization. Please understand that I am unable to take back any disclosures already made with your authorization. Below are some examples:

• Psychotherapy Notes. I do keep "psychotherapy notes" as that term is defined in 45 CFR § 164.501, and any use or disclosure of such notes requires your Authorization unless the use or disclosure is: For my use in treating you; For my use in training or supervising mental health practitioners to help them improve their skills in group, joint, family, or individual counseling or therapy; For my use in defending myself in legal proceedings instituted by you; For use by the Secretary of Health and Human Services to investigate my compliance with HIPAA; Required by law and the use or disclosure is limited to the requirements of such law; Required by law for certain health oversight activities pertaining to the originator of the psychotherapy notes; Required by a coroner who is performing duties authorized by law; Required to help avert a serious threat to the health and safety of others.

• Marketing Purposes. As a psychotherapist, I will not use or disclose your PHI for marketing purposes.

• Sale of PHI. As a psychotherapist, I will not sell your PHI in the regular course of my business.

4. CERTAIN USES AND DISCLOSURES DO NOT REQUIRE YOUR AUTHORIZATION

Other permitted and required uses and disclosures that may be made without your authorization or opportunity to agree or object. These situations include:

• Required By Law: We may use or disclose your PHI to the extent that the use or disclosure is required by law. The use or disclosure will be made in compliance with the law and will be limited to the relevant requirements of the law. You will be notified, if required by law, of any such uses or disclosures.

• Criminal Activity: Consistent with applicable federal and state laws, we may disclose your PHI, if we believe that the use or disclosure is necessary to prevent or lessen a serious and imminent threat to the health or safety of a person or the public. We may also disclose PHI if it is necessary for law enforcement authorities to identify or apprehend an individual. Also, when reporting crimes occur on my premises.

• Health Oversight: We may disclose PHI to a health oversight agency for activities authorized by law, such as audits, investigations, and inspections. Oversight agencies seeking this information include government agencies that oversee the health care system, government benefit programs, other government regulatory programs and civil rights laws.

• Abuse or Neglect: We may disclose your PHI to a public health authority that is authorized by law to receive reports of child abuse or neglect. In addition, we may disclose your PHI if we believe that you have been a victim of abuse, neglect or domestic violence to the governmental entity authorized to receive such information.

• Legal Proceedings: We may disclose PHI in the course of any judicial or administrative proceeding, in response to an order of a court or administrative tribunal (to the extent such disclosure is expressly authorized), or in certain conditions in response to a subpoena, discovery request or other lawful process.

• Military Activity and National Security: When the appropriate conditions apply, we may use or disclose PHI of individuals who are Armed Forces personnel (1) for activities deemed necessary by appropriate military command authorities; (2) for the purpose of a determination by the Department of Veterans Affairs of your eligibility for benefits.

• Workers' Compensation: We may disclose your PHI as authorized to comply with workers' compensation laws and other similar legally-established programs.

• For judicial and administrative proceedings, including responding to a court or administrative order, although my preference is to obtain an Authorization from you before doing so.

• Medical purposes: to coroners or medical examiners, when such individuals are performing duties authorized by law.

• For research purposes, including studying and comparing the mental health of patients who received one form of therapy versus those who received another form of therapy for the same condition.

• Specialized government functions, including, ensuring the proper execution of military missions; protecting the President of the United States; conducting intelligence or counterintelligence operations; or, helping to ensure the safety of those working within or housed in correctional institutions.

• Appointment reminders and health related benefits or services. I may use and disclose your PHI to contact you to remind you that you have an appointment with me. I may also use and disclose your PHI to tell you about treatment alternatives, or other health care services or benefits that I offer.

5. CERTAIN USES AND DISCLOSURES REQUIRE YOU TO HAVE THE OPPORTUNITY TO OBJECT.

• Disclosures to family, friends, or others. I may provide your PHI to a family member, friend, or other person that you indicate is involved in your care or the payment for your health care, unless you object in whole or in part. The opportunity to consent may be obtained retroactively in emergency situations.

6. YOUR RIGHTS

Following is a statement of your rights with respect to your PHI and a brief description of how you may exercise these rights.

• You have the right to inspect and copy your PHI. This means you may inspect and obtain a copy of your records about you for so long as we maintain the PHI. You may obtain your medical and billing records and any other records that we use for making decisions about you. As permitted by federal or state law, we may charge you a reasonable copy fee for a copy of your records. Under federal law, however, you may not inspect or copy the following records: psychotherapy notes; information compiled in reasonable anticipation of, or use in, a civil, criminal, or administrative action or proceeding; and laboratory results that are subject to law that prohibits access to PHI. Depending on the circumstances, a decision to deny access may be reviewable. In some circumstances, you may have a right to have this decision reviewed. Please contact Sophia Koinis at sophia@colibritherapyandcoaching.org if you have questions about access to your medical record.

• You have the right to request a restriction of your PHI. This means you may ask us not to use or disclose any part of your PHI for the purposes of treatment, payment or health care operations if the PHI pertains solely to a health care item or a health care service that you have paid for out-of-pocket in full. Your request must state the specific restriction requested and to whom you want the restriction to apply.

• You have the right to choose how I send PHI to you. You have the right to ask me to contact you in a specific way (for example, home or office phone) or to send mail to a different address, and I will agree to all reasonable requests.

• You may have the right to have your therapist amend your PHI. This means you may request an amendment of PHI about you in a designated record set for so long as we maintain this information. In certain cases, we may deny your request for an amendment, but will tell you why in writing within 60 days of receiving your request. If we deny your request for amendment, you have the right to file a statement of disagreement with us and we may prepare a rebuttal to your statement and will provide you with a copy of any such rebuttal. Please contact Sophia Koinis at sophia@colibritherapyandcoaching.org if you have questions about amending your medical record.

• You have the right to receive an accounting of certain disclosures we have made, if any, of your PHI. This right applies to disclosures for purposes other than treatment, payment or health care operations as described in this Notice of Privacy Practices. It excludes disclosures we may have made to you if you authorized us to make the disclosure, to family members or friends involved in your care, or for notification purposes, for national security or intelligence, to law enforcement (as provided in the privacy rule) or as part of a limited data set disclosure. You have the right to receive specific information regarding these disclosures that occur after January 1, 2009. The right to receive this information is subject to certain exceptions, restrictions and limitations.

• You have the right to get a paper and/or electronic copy of this Notice.

7. COMPLAINTS

You may complain to Colibri Therapy and Coaching or to the Secretary of Health and Human Services if you believe your privacy rights have been violated by Colibri Therapy and Coaching You may file a complaint with Colibri Therapy and Coaching by notifying Sophia Koinis, MA, LPC of your complaint by emailing sophia@colibritherapyandcoaching.com or calling 720-310-0382. You may file a complaint with the Secretary of Health and Human Services by calling 303-566-5700. Colibri Therapy and Coaching will not retaliate against you for filing a complaint. You may contact Sophia Koinis at sophia@colibritherapyandcoaching.org, for further information about the complaint process.

Acknowledgement of Receipt of Privacy Notice. Under the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA), you have certain rights regarding the use and disclosure of your protected health information. By signing below, you are acknowledging that you have received a copy of HIPAA Notice of Privacy Practices.

 EFFECTIVE DATE OF THIS NOTICE. This notice went into effect on July 25, 2024.

Versión en español

La "Información de salud protegida" (PHI) es información sobre usted, incluida información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su salud o condición física o mental pasada, presente o futura y los servicios de atención médica relacionados. Este Aviso de prácticas de privacidad describe cómo podemos usar y divulgar su PHI médica para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica y para otros fines permitidos o requeridos por la ley. También describe sus derechos de acceso y control de su PHI, así como ciertas obligaciones que tengo con respecto al uso y divulgación de su información de salud.

1. MI COMPROMISO SOBRE LA INFORMACIÓN DE SALUD

Entiendo que la información de salud sobre usted y su atención médica es personal. Estoy comprometido a proteger su información médica. Creo un registro de la atención y los servicios que recibe de mí. Necesito este registro para brindarle atención de calidad y cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso se aplica a todos los registros de su atención generados por esta práctica de atención de salud mental. Estoy obligado por ley a:

• Asegúrese de que la PHI que lo identifica se mantenga privada.

• Darle este aviso de mis deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud.

• Seguir los términos del aviso que está actualmente vigente.

• Puedo cambiar los términos de este Aviso y dichos cambios se aplicarán a toda la información que tengo sobre usted. El nuevo Aviso estará disponible previa solicitud.

2. USOS Y DIVULGACIONES DE PHI

Su PHI puede ser utilizada y divulgada por mí (su terapeuta) y otras personas fuera de nuestra oficina que participan en su atención y tratamiento con el fin de brindarle servicios de atención médica. Las siguientes categorías describen diferentes formas en que uso y divulgo información de salud. Para cada categoría de usos o divulgaciones explicaré lo que quiero decir e intentaré dar algunos ejemplos. No se enumerarán todos los usos o divulgaciones en una categoría. Sin embargo, todas las formas en que se me permite usar y divulgar información estarán dentro de una de las categorías.

• Tratamiento: Usaremos y divulgaremos su PHI con su permiso para proporcionar, coordinar o administrar su atención médica y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o gestión de su atención médica con otro proveedor. También divulgaremos su PHI a otros médicos que puedan estar atendiéndolo.

• Pago: Su PHI se utilizará y divulgará, según sea necesario, para obtener el pago por los servicios de atención médica que le brindamos. Esto puede incluir ciertas actividades que su plan de seguro médico puede realizar antes de aprobar o pagar los servicios de atención médica que le recomendamos, tales como: tomar una determinación de elegibilidad o cobertura para los beneficios del seguro, revisar los servicios que se le brindan por necesidad médica y realizar actividades de revisión de utilización. Por ejemplo, obtener la aprobación para una estadía en el hospital puede requerir que su PHI relevante sea divulgada al plan de salud para obtener la aprobación para la admisión al hospital.

• Operaciones de atención médica: podemos usar o divulgar, según sea necesario, su PHI para respaldar las actividades comerciales de la práctica de su terapeuta. Compartiremos su PHI con socios comerciales externos que realizan diversas actividades (por ejemplo, servicios de facturación o transcripción) para nuestra práctica. Siempre que un acuerdo entre nuestra oficina y un socio comercial implique el uso o divulgación de su PHI, tendremos un contrato escrito que contiene términos que protegerán la privacidad de su PHI.

3. CIERTOS USOS Y DIVULGACIONES REQUIEREN SU AUTORIZACIÓN

Según su autorización por escrito, se pueden realizar otros usos y divulgaciones de su PHI más allá de los requeridos por la ley. Puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Si revoca su autorización, ya no usaré ni divulgaré su PHI por los motivos cubiertos por su autorización escrita. Por favor, comprenda que no puedo retirar ninguna divulgación ya realizada con su autorización. A continuación se muestran algunos ejemplos:

• Notas de Psicoterapia. Mantengo "notas de psicoterapia" tal como se define ese término en 45 CFR § 164.501, y cualquier uso o divulgación de dichas notas requiere su autorización a menos que el uso o divulgación sea: Para mi uso en el tratamiento; Para mi uso en la capacitación o supervisión de profesionales de la salud mental para ayudarlos a mejorar sus habilidades en terapia o asesoramiento grupal, conjunto, familiar o individual; Para mi uso en la defensa en procedimientos legales iniciados por usted; Para uso del Secretario de Salud y Servicios Humanos para investigar mi cumplimiento de HIPAA; Requerido por la ley y el uso o divulgación se limita a los requisitos de dicha ley; Requerido por ley para ciertas actividades de supervisión de la salud relacionadas con el autor de las notas de psicoterapia; Requerido por un médico forense que esté desempeñando funciones autorizadas por la ley; Requerido para ayudar a evitar una amenaza grave a la salud y seguridad de otros.

• Fines de Comercialización. Como psicoterapeuta, no utilizaré ni divulgaré su PHI con fines de marketing.

• Venta de PHI. Como psicoterapeuta, no venderé su PHI en el curso normal de mi negocio.

4. CIERTOS USOS Y DIVULGACIONES NO REQUIEREN SU AUTORIZACIÓN

Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos que pueden realizarse sin su autorización u oportunidad de aceptar u objetar. Estas situaciones incluyen:

• Requerido por la ley: Podemos usar o divulgar su PHI en la medida en que el uso o divulgación sea requerido por la ley. El uso o divulgación se realizará de conformidad con la ley y se limitará a los requisitos pertinentes de la ley. Se le notificará, si así lo exige la ley, de dichos usos o divulgaciones.

• Actividad criminal: De acuerdo con las leyes federales y estatales aplicables, podemos divulgar su PHI si creemos que el uso o la divulgación es necesario para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad de una persona o del público. También podemos divulgar PHI si es necesario que las autoridades policiales identifiquen o detengan a una persona. Además, cuando se denuncien delitos en mis instalaciones.

• Supervisión de la salud: Podemos divulgar su PHI a una agencia de supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley, como auditorías, investigaciones e inspecciones. Las agencias de supervisión que buscan esta información incluyen agencias gubernamentales que supervisan el sistema de atención médica, programas de beneficios gubernamentales, otros programas regulatorios gubernamentales y leyes de derechos civiles.

• Abuso o negligencia: Podemos divulgar su PHI a una autoridad de salud pública que esté autorizada por ley para recibir informes de abuso o negligencia infantil. Además, podemos divulgar su PHI si creemos que ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica a la entidad gubernamental autorizada para recibir dicha información.

• Procedimientos legales: Podemos divulgar PHI en el curso de cualquier procedimiento judicial o administrativo, en respuesta a una orden de un tribunal o tribunal administrativo (en la medida en que dicha divulgación esté expresamente autorizada), o en ciertas condiciones en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal.

• Actividad militar y seguridad nacional: cuando se apliquen las condiciones apropiadas, podemos usar o divulgar PHI de personas que sean personal de las Fuerzas Armadas (1) para actividades que las autoridades de comando militar apropiadas consideren necesarias; (2) con el fin de que el Departamento de Asuntos de Veteranos determine su elegibilidad para recibir beneficios.

• Compensación para trabajadores: Podemos divulgar su PHI según lo autorizado para cumplir con las leyes de compensación para trabajadores y otros programas similares legalmente establecidos.

• Para procedimientos judiciales y administrativos, incluyendo responder a una orden judicial o administrativa, aunque mi preferencia es obtener una Autorización de usted antes de hacerlo.

• Fines médicos: a médicos forenses o examinadores médicos, cuando dichas personas estén desempeñando funciones autorizadas por la ley.

• Para fines de investigación, incluido el estudio y la comparación de la salud mental de los pacientes que recibieron una forma de terapia versus aquellos que recibieron otra forma de terapia para la misma afección.

• Funciones gubernamentales especializadas, incluyendo garantizar la ejecución adecuada de las misiones militares; proteger al presidente de los Estados Unidos; realizar operaciones de inteligencia o contrainteligencia; o ayudar a garantizar la seguridad de quienes trabajan o se encuentran alojados en instituciones correccionales.

• Recordatorios de citas y beneficios o servicios relacionados con la salud. Puedo usar y divulgar su PHI para comunicarme con usted y recordarle que tiene una cita conmigo. También puedo usar y divulgar su PHI para informarle sobre alternativas de tratamiento u otros servicios o beneficios de atención médica que ofrezco.

5. CIERTOS USOS Y DIVULGACIONES REQUIEREN QUE USTED TENGA LA OPORTUNIDAD DE OPONERSE.

• Divulgaciones a familiares, amigos u otras personas. Puedo proporcionar su PHI a un familiar, amigo u otra persona que usted indique que está involucrada en su atención o en el pago de su atención médica, a menos que usted se oponga total o parcialmente. La oportunidad de dar consentimiento podrá obtenerse retroactivamente en situaciones de emergencia.

6. TUS DERECHOS

A continuación encontrará una declaración de sus derechos con respecto a su PHI y una breve descripción de cómo puede ejercer estos derechos.

• Tiene derecho a inspeccionar y copiar su PHI. Esto significa que puede inspeccionar y obtener una copia de sus registros mientras mantengamos la PHI. Puede obtener sus registros médicos y de facturación y cualquier otro registro que utilicemos para tomar decisiones sobre usted. Según lo permitido por la ley federal o estatal, podemos cobrarle una tarifa razonable por una copia de sus registros. Sin embargo, según la ley federal, usted no puede inspeccionar ni copiar los siguientes registros: notas de psicoterapia; información recopilada con anticipación razonable o uso en una acción o procedimiento civil, penal o administrativo; y resultados de laboratorio que están sujetos a leyes que prohíben el acceso a la PHI. Dependiendo de las circunstancias, la decisión de denegar el acceso puede ser revisable. En algunas circunstancias, es posible que tenga derecho a que se revise esta decisión. Comuníquese con Sophia Koinis en sophia@colibritherapyandcoaching.org si tiene preguntas sobre el acceso a su registro médico.

• Tiene derecho a solicitar una restricción de su PHI. Esto significa que puede solicitarnos que no usemos ni divulguemos ninguna parte de su PHI para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica si la PHI se refiere únicamente a un artículo de atención médica o un servicio de atención médica que usted ha pagado fuera de -bolsillo completo. Su solicitud debe indicar la restricción específica solicitada y a quién desea que se aplique la restricción.

• Usted tiene derecho a elegir cómo le envío su PHI. Tiene derecho a pedirme que me comunique con usted de una manera específica (por ejemplo, al teléfono de su casa o de la oficina) o que le envíe correo a una dirección diferente, y aceptaré todas las solicitudes razonables.

• Es posible que tenga derecho a que su terapeuta modifique su PHI. Esto significa que puede solicitar una modificación de su PHI en un conjunto de registros designado mientras mantengamos esta información. En ciertos casos, podemos rechazar su solicitud de enmienda, pero le informaremos el motivo por escrito dentro de los 60 días posteriores a la recepción de su solicitud. Si rechazamos su solicitud de enmienda, tiene derecho a presentarnos una declaración de desacuerdo y podremos preparar una refutación de su declaración y le proporcionaremos una copia de dicha refutación. Comuníquese con Sophia Koinis en sophia@colibritherapyandcoaching.org si tiene preguntas sobre cómo modificar su registro médico.

• Tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones que hayamos hecho, si corresponde, de su PHI. Este derecho se aplica a divulgaciones para fines distintos del tratamiento, pago u operaciones de atención médica como se describe en este Aviso de prácticas de privacidad. Excluye las divulgaciones que podamos haberle hecho si usted nos autorizó a hacer la divulgación, a familiares o amigos involucrados en su atención, o con fines de notificación, para seguridad o inteligencia nacional, a las autoridades (según lo dispuesto en la regla de privacidad). o como parte de una divulgación de un conjunto de datos limitado. Usted tiene derecho a recibir información específica sobre estas divulgaciones que ocurran después del 1 de enero de 2009. El derecho a recibir esta información está sujeto a ciertas excepciones, restricciones y limitaciones.

• Tiene derecho a obtener una copia impresa y/o electrónica de este Aviso.

7. QUEJAS

Puede presentar una queja ante Colibri Therapy and Coaching o ante la Secretaría de Salud y Servicios Humanos si cree que Colibri Therapy and Coaching ha violado sus derechos de privacidad. Puede presentar una queja ante Colibri Therapy and Coaching notificando a Sophia Koinis, MA, LPC de su queja enviando un correo electrónico a sophia@colibritherapyandcoaching.com o llamando al 720-310-0382. Puede presentar una queja ante la Secretaría de Salud y Servicios Humanos llamando al 303-566-5700. Colibri Therapy and Coaching no tomará represalias contra usted por presentar una queja. Puede comunicarse con Sophia Koinis en sophia@colibritherapyandcoaching.org para obtener más información sobre el proceso de queja.

Al firmar a continuación, comprende la información anterior sobre el Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA. FECHA DE VIGENCIA DE ESTE AVISO. Este aviso entró en vigor el 25 de julio de 2024.

Acuse de Recibo del Aviso de Privacidad. Según la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), usted tiene ciertos derechos con respecto al uso y divulgación de su información médica protegida. Al firmar a continuación, reconoce que ha recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA.

He leído la información anterior y entiendo mis derechos como cliente o como parte responsable del cliente. Nombre del cliente/representante legal: